Bulletin d'inscription

N° Dossard :                         

 

Choix de l'épreuve : (barrer les mentions inutiles)

 

- Course 13.67 km "Championnat d'Auvergne de Course de Montagne"

Droit d'inscription : 8 Euros (+3 euros le jour de la course)

 

- Course 7.44 km

Droit d'inscription : 8 Euros (+2 euros le jour de la course)

 

- Randonnée 7.44 km ou 13.67 km

Droit d'inscription : 5 Euros

 

- Courses enfants : 

Droit d'inscription : 3 Euros

 

NOM :                                                             Prénom :

Année de naissance :                                   Sexe :

 

Adresse :

Code postale :                                                 VILLE :

E-Mail :                                                             N° Portable :

 

Club ou Association :

N° licence :                                                      Catégorie :

 

Taille Tee-shirt :      S               M               L                 XL

 

Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné(e),

autorise ma fille/mon fils

à participer au parcours enfants lors des foulées du Panis.

 

Repas (sur réservation avant le 26 juin 2017)

- Repas coureur 7 Euros

- Repas Accompagnateurs 10 Euros x               =

- Repas Enfants 7 Euros x               =

 

Inscriptions et Chéques à l'ordre de "La Gévaudane 43"

à retourner à Nathalie EYRAUD (Tél : 07 60 50 09 23)

Impasse Mouli - Château La Ville - 43340 SAINT HAON

Clic droit => Imprimer

=> Compléter sur papier => Envoyer par courrier